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[av_heading heading=’ Fator Moderador: Novidades chegando para o mercado’ tag=’h6′ style=’blockquote classic-quote’ size=’28’ subheading_active=” subheading_size=’15’ padding=’28’ color=” custom_font=”][/av_heading]

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Histórico ANS sobre o tema …

A atualização das regras vem sendo discutida pela ANS desde 2010, tendo uma maior repercussão em 2016 quando a agência criou Grupos Técnicos para tratar do assunto.

No dia 20/03/2017 a ANS realizou uma Audiência Pública para apresentação da minuta da Resolução Normativa que pretendia adequar novas regras ao mercado de saúde suplementar. Participaram do evento mais de 170 pessoas, dentre órgãos de defesa do consumidor, prestadores, operadoras, instituições e servidores públicos.

A minuta da resolução normativa – atualizada na Audiência Pública, em virtude das contribuições enviadas pelo mercado em geral – foi divulgada pela ANS no dia 24/03/2017 para Consulta Pública e ficou disponível para participação da sociedade.

O relatório da Consulta Pública foi divulgado em 11/10/2017, mas o processo foi suspenso por conta de mudanças na diretoria da ANS. Recentemente, em 02/02/2018, a minuta da normativa voltou a ser pauta na Reunião da Diretoria Colegiada (DICOL), momento em que foi apreciada.

O que é …

 Coparticipação e franquia são mecanismos financeiros de regulação, utilizados pelas operadoras de saúde suplementar. Suas regras foram publicadas em 1998, com a CONSU 08 – dois anos antes da criação da própria Agência Nacional de Saúde (ANS).

Coparticipação é o valor pago pelo beneficiário (titular ou dependente) de plano de saúde/odonto, como forma de prover o uso consciente dos procedimentos. A cobrança é realizada em forma de percentual, podendo ser limitado em valor fixo, com desconto em folha de pagamento do funcionário.

Franquia é o valor fixo aplicado nas internações, pago pelo beneficiário diretamente na rede da operadora, uma vez que a mesma não tem responsabilidade de cobertura até o referido limite. Somente internações psiquiátricas possuem cobrança em forma de percentual, podendo chegar até 50% a partir do 31º dia de internação por ano de contrato.

Existe vedação na aplicação da coparticipação ou franquia como fator de restrição severo ou repasse do financiamento integral do custo do procedimento ao beneficiário, sendo a margem utilizada pelo mercado entre 20% até 40%.

Entre 2010 e 2015, a coparticipação em contratos coletivos empresariais passou a ser um fator importante para a sustentabilidade do benefício nas empresas, bem como para o uso consciente do plano de saúde.

É importante observar que coparticipação e franquia não são consideradas “contribuição”, ou seja, o fato de você participar na utilização dos procedimentos, não garante a extensão ao plano de saúde quando da sua demissão sem justa causa ou aposentadoria (artigos 30 e 31 da Lei 9656/98).

Novidades chegando …

A ANS divulgou nota de esclarecimento em 18/04/2018 (http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/sobre-a-ans/4407-coparticipacao-e-franquia), afirmando que a proposta da normativa está em fase de elaboração e discussão da Diretoria Colegiada, podendo entrar em vigor até o final de 2018 e início de 2019.

Entidades de classe do setor (FenaSaúde e Abramge) estão argumentando alguns pontos com a ANS que – se implantados – podem gerar um “engessamento” da comercialização destes produtos.

Veja abaixo o que mudou entre a versão apresentada no relatório oficial (11/10/2017) e a versão apreciada pela DICOL (02/02/2018):

ASSUNTO	RN COPAY E FRANQUIA – RELATÓRIO DA CONSULTA PÚBLICA (11/10/2017)	RN COPAY E FRANQUIA – APRECIAÇÃO DA DICOL (02/02/2018)
Coparticipação – cobrança	Até 40% ou valor	Até 30% ou valor ou até 50% ou valor se houver participação do sindicato da categoria Ambos os percentuais limitados ao valor mensal ou anual do prêmio / vedado o acumulo de limites
Coparticipação – formas de cobrança	Percentual no custo / percentual na tabela da rede / valor fixo por procedimento / percentual sobre o prêmio	Percentual no custo / percentual na tabela da rede / valor fixo por procedimento
Franquia – cobrança	Valor	Valor
Franquia – formas de cobrança	Acumulada 12 meses/ por evento / limitada a partir de um valor	Valor fixo em casos de atendimento em PS, não superior a metade do prêmio mensal / valor fixo em internação, não superior a 100% do prêmio mensal Franquia dedutível acumulada / franquia limitada por acesso
Simulador e Portal	pré-contratação / pré-utilização / pós utilização	pré-contratação / pré-utilização / pós utilização
Isenções de cobrança	4 consultas com medico generalista a cada 12 meses  / exames preventivos / tratamentos crônicos	4 consultas com medico generalista a cada 12 meses  / exames preventivos / tratamentos crônicos
Vigência e alcance	Somente produtos novos e contratos a serem implantados	Contratos vigentes permanecem com as regras atuais. Porém, quando houver alteração de cláusula sobre copay e franquia deverá ser adequada a normativa

Observações Importantes …

Ficará vedada a incidência de coparticipação e franquia em procedimentos/eventos de promoção e prevenção à Saúde:

I – 4 (quatro) consultas realizadas com médico generalista (pediatria, clínica geral, médico de família, geriatria, ginecologia), a cada 12 meses;

II – Nos exames preventivos, entendendo-se por estes por:

1. a) Mamografia – mulheres de 40 a 69 anos – 1 exame a cada 2 anos;
2. b) Citologia oncótica cérvico-uterina – mulheres de 21 a 65 anos – 1 exame por ano;
3. c) Sangue oculto nas fezes – adultos de 50 a 75 anos – 1 exames ao ano;
4. d) Colonoscopia – em adultos de 50 a 75 anos;
5. e) Glicemia de jejum – 1 exame ao ano para pacientes acima 50 anos;
6. f) Hemoglobina glicada – 2 exames ao ano para pacientes diabéticos;
7. g) Lipidograma – homens acima de 35 anos e mulheres acima de 45 anos – 1 exame/ano;
8. h) Teste HIV e síflis, 1 exame/ano.

III – Nos tratamentos crônicos em qualquer número, entendendo-se estes por hemodiálise(TRS), radioterapia e quimioterapia intravenosa e oral, Hemoterapia crônica e imunobiológicos para doenças definidas nas DUTs.

IV – Exames do Pré-Natal, entendendo-se por:

1. a) Sorologia para sífilis, hepatites e HIV;
2. b) Ferro sérico;
3. c) Citologia cérvico-uterina;
4. d) Cultura de urina;
5. e) Tipagem sanguínea (ABO) e RH;
6. f) Toxoplasmose;
7. g) EAS;
8. h) Glicemia de jejum;
9. i) Teste de COMBS direto;
10. j) Pelo menos 3 exames de ultrassonografia, uma por volta da 11ª semana, outra por volta da 18ª semana (Ultrassonografia Morfológica) e uma terceira entre a 34ª e 37ª semanas de gestação; e
11. k) 10 consultas de obstetrícia

Impacto positivo para a sociedade …

A oferta de planos de saúde/odonto com coparticipação ou franquia é uma opção que a operadora oferta a seus clientes, como uma forma de reduzir a precificação  para tornar mais atrativo o preço da mensalidade (que é menor do que o plano convencional) e conscientizar a sociedade do uso adequado dos serviços. Contudo, não é, e nem será, uma condição obrigatória para que os clientes a contratem, ao contrário, que fará a opção por esta modalidade de contratação será o cliente..

Segundo dados da ANS (março/2018), de um total de 47,4 milhões de beneficiários, mais de 50% possuem produtos com algum mecanismo de regulação.

Hoje, boa parte do mercado já adota a isenção de coparticipação para mulheres grávidas, incentivando a realização do pré-natal. Ainda, a nova normativa – quando vigente – trará outras isenções de cobrança para incentivar ainda mais a prevenção de doenças e os cuidados nos tratamentos crônicos.

Também se faz importante esclarecer que a nova normativa trará um percentual máximo de cobrança de coparticipação (30%), coisa que na normativa atual – que é de 1998 – não faz, sendo mais uma medida protetiva ao consumidor.

Portanto, a aplicação de coparticipação ou franquia é algo utilizado há tempos pela sociedade. Desta forma, não se trata de algo “novo” ou que pode gerar “instabilidade” – pelo contrário, é uma atualização de um desenho de produto já existente e que cada vez mais se consolida no mercado –, trazendo, realmente, uma maior capilaridade de contratação e amparo aos consumidores.

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